Vysokodávkovaný vitamin C – zapomenutý poklad ve farmakoterapii
17.12.2012 21:35V posledních letech se v odborném tisku stále častěji objevují materiály a studie o roli oxidativního stresu v patogenezi řady onemocnění a roli antioxidantů v jejich prevenci. Množí se i práce o využití vysokých dávek vitaminu C, který je významným antioxidantem. Této problematice byla věnována tisková konference s odborníky z oblasti farmacie, která proběhla 4. prosince 2012 v Bratislavě.
Historie vitaminu C, jeho úloha v organismu
Konferenci zahájil PharmDr. Zdeněk Procházka, generální ředitel společnosti Edukafarm, která se zabývá vzděláváním v oboru farmakoterapie. Poukázal na rostoucí význam antioxidačních látek v současné době, kdy vzrůstá počet osob postižených působením faktorů způsobujících oxidativní stres (například znečištění životního prostředí, psychický a fyzický stres) – viz obr. 1.
V této souvislosti se objevuje koncepce podávání vysokých dávek vitaminu C, a to v oblasti prevence i terapie.
O významu vitaminu C pro lidský organismus a o historii objevu této látky promluvil děkan Farmaceutické fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc. Poukázal na to, že vitamin C, chemicky kyselina L-askorbová, patří mezi klíčové molekuly vitálně důležité pro lidský organismus. Existenci této látky a její význam pro terapii skorbutu lékaři předpokládali několik století. V roce 1617 britský lékař John Woodall použil citrusy pro léčbu skorbutu. Chemická struktura vitaminu C je známa až od 30. let 20. století. Za identifikaci a syntézu této látky byly v roce 1937 uděleny dvě Nobelovy ceny: za medicínu (Albert Szent-Györgyi – terapie skorbutu vitaminem C) a za chemii (Walter Norman Haworth – syntéza vitamínu C).
V rámci moderního molekulárněmedicínského výzkumu byla identifikována a studiemi potvrzena řada důležitých účinků vitaminu C. Od důkazů jeho antioxidačního působení, vlivu na elasticitu kůže, hojení ran, integritu pojivové tkáně či vstřebávání železa až po studie prokazující jeho specifickou úlohu v boji proti infekci, nádorovým buňkám, kardiovaskulárním onemocněním, alergiím a dalším chorobám, ale například i při hojení zlomenin.
Vitamin C působí především jako elektronový donor, mimo jiné u klíčových enzymů syntézy kolagenu v kůži a chrupavce, cévách a ranách či u enzymů syntetizujících karnitin. Dále je důležitý pro syntézu dopaminu a dalších peptidových hormonů, významný je jeho antiproliferativní účinek na růst některých typů maligních buněk. Během posledních let se podařilo exaktněji charakterizovat nejen preventivní účinek dostatečného příjmu vitaminu C, ale i terapeutický potenciál vysokých dávek (v řádu několika gramů denně) u mnohých patologických stavů.
Obr. 1 Oxidativní stres vyvolává chronické záněty. Exogenně a endogenně vyvolaný oxidativní stres je významnou hnací silou chronických zánětů a tím i klíčovým faktorem v etiologii a patofyziologii řady onemocnění. (ROS = reactive oxygen species neboli reaktivní sloučeniny kyslíku.)Zdroj: ZDN
Nové poznatky o úloze vitaminu C v prevenci a terapii
Novými poznatky o úloze vitaminu v prevenci a terapii se ve svém sdělení zabývala vedoucí klinického výzkumu a farmakovigilance společnosti Edukafarm PharmDr. Lucie Kotlářová.
Poznatky z posledních let ukazují, že se významně liší farmakokinetika vitaminu C podle formy podání. Perorálně podaný vitamin C má kvůli limitní absorpční kapacitě ve střevě pouze omezený vstup do organismu (jednorázovým podáním 1 gramu vitaminu C se dosahuje hladiny 0,085 mmol, jednorázovým podáním 18 gramů pak hladiny 0,22 mmol). V případě intravenózně podaného vitaminu C je možné dosáhnout mnohem vyšších koncentrací v plasmě, což je zásadní předpoklad pro distribuci vitaminu C do daných orgánů a jeho následné působení (jednorázovým intravenózním podáním 7,5 gramu vitaminu C se dosahuje hladiny 2,38 mmol). Tento významný objev v oblasti farmakinetiky vitaminu C propůjčuje této fyziologické a tělu vlastní látce nové terapeutické možnosti (viz obr. 2).
Vitamin C představuje významný antioxidační léčebný nástroj. Bohužel člověk evolučně ztratil možnost vlastní produkce vitaminu C společně s morčetem, opicí a netopýrem. Ostatní živočišné druhy si vitamin C syntetizují, míra produkce je v úzké korelaci s psychickým a fyzickým stresem a je individuální pro každý živočišný druh. Obecně živočichové produkují 100 mg/kg hmotnosti při zátěži, čímž dosahují vysokých hladin askorbátu během a po traumatu. Vznik volných radikálů reprezentuje základní příčinu oxidativního stresu a vzniku následného chronického zánětu v etiopatogenezi mnoha onemocnění. Řada chronických chorob je doprovázena zvýšeným množstvím volných radikálů a snížením schopnosti organismu pro regeneraci askorbátu, a proto je doprovázena subklinickým deficitem vitaminu C*1–4.
Dostatečný příjem vitaminu C má významnou profylaktickou roli. Studie EPIC, do které bylo zařazeno téměř 20 tisíc osob, ukázala, že zvýšení koncentrace vitaminu C v séru o 20 µmol snižuje mortalitu o 20 %1. Pokud jde o léčebné podávání vitaminu C u onemocnění doprovázených oxidativním stresem a sníženou hladinou askorbátu, je zapotřebí aplikovat podstatně vyšší dávky, které se dosahují právě intravenózním podáním vitaminu C.
Evolučně ztracená schopnost vlastní zvýšené produkce při zátěži je suplementována intravenózní formou vitaminu C v dávce 100 mg/kg hmotnosti, tedy 7,5 g vitaminu. Tato dávka vitaminu C není u pacientů s normálními ledvinnými funkcemi doprovázena nežádoucími účinky. Pacienti se sníženou funkcí ledvin či s oxalátovou nefrolitiázou pro tento typ léčby nejsou indikováni, stejně tak děti do 12 let, těhotné a kojící, u nichž není dostatek informací pro používání vysokých dávek vitaminu C.
Obr. 2 Biologická dostupnost perorálně podaného vitaminu C je omezená, p. o.; vitamin C je aktivně a závisle na Na+ vstřebáván prostřednictvím speciálních transportérů. Resorpční kapacita klesá s rostoucí jednorázovou dávkou a dosažením saturace transportérů.Zdroj: ZDN
Klinické studie účinnosti vysokodávkovaného vitaminu C
Výzkum ukázal, že u řady onemocnění (například alergií, včetně atopické dermatitidy, dalších kožních chorob, jako je psoriáza, dále například revmatoidní artritidy, aterosklerózy, únavového syndromu či depresivní poruchy) byla prokázána nízká hladina vitaminu C, která vede k chronickému oxidativnímu stresu. Existuje například souvislost mezi nedostatečnou hladinou vitaminu C a hypertenzí*9 nebo kataraktou*10. Prospěšná role vysokých dávek vitaminu C u různých onemocnění byla prokázána v řadě studií, například u diabetiků snižují riziko vzniku diabetických komplikací*11. Aplikace vysokodávkovaného vitaminu C u pacientů s herpes zoster výrazně zmírňuje projevy postherpetické neuralgie (PHN)*6. Další studie ukázala, že vysoké dávky vitaminu C v průběhu operací (myektomie) snižují ztráty krve*12.
Výzkum rovněž ukázal, že vysokodávkovaný vitamin C potlačuje množení buněk některých maligních tumorů, usmrcuje je a redukuje hmotu tumoru. Mechanismů tohoto účinku je pravděpodobně několik, za hlavní se považuje, že působí v okolí maligních buněk vznik peroxidu vodíku, a to vlivem specifického prostředí, které se v okolí nádorových buněk vyskytuje. Toto prostředí je charakterizováno vyšším výskytem iontů železa a kyselého pH způsobeného nádorem produkovaným laktátem, tvořeným nádorovou buňkou z glukózy. Kyselé prostředí, ionty železa a přítomnost askorbátu vedou k tvorbě peroxidu vodíku, který má na nádorovou buňku fatální vliv, dochází k apoptóze této buňky zásahem do funkcí mitochondrií a vlivem na DNA. Peroxid vodíku je pro některé maligní buňky toxický, příčinou je defektní enzymatické vybavení těchto buněk, které nejsou schopny peroxid detoxikovat*7.
Jedna ze studií ukázala, že podávání vysokodávkovaného vitaminu C vedlo v několika případech u pacientů s různě lokalizovanými maligními tumory ke zlepšení stavu a prodloužení doby přežití*13. V klinických studiích účinků vysokodávkované infuzní terapie vitaminem C jako součásti protinádorové terapie se prokázalo, že tato léčba zvyšuje kvalitu života nemocných. Například v jedné studii byl pacientkám s karcinomem mammy podáván souběžně se standardní onkologickou terapií po dobu 4 týdnů vitamin C (1x týdně 7,5 g v infuzi). Kontrolní skupinu tvořily pacientky léčené pouze standardní protinádorovou terapií. Přidání vitaminu C vedlo k významnému zmírnění projevů onemocnění a vedlejších účinků terapie*8.
PharmDr. Kotlářová též uvedla doporučené dávkování infuzně podávaného vitaminu C u některých typů onemocnění.
Německá zkušenost
Za výrobce přípravků pro vysokodávkovanou parenterální aplikaci vitaminu C promluvila ředitelka výzkumu a vývoje německé společnosti Pascoe dr. Gabriele Weissová. Tato společnost nashromáždila v rámci téměř 90 klinických studií údaje od více než 2 milionů pacientů. Přípravky vyráběné touto společností jsou registrovány ve 23 zemích světa. Přípravek pro vysokodávkovanou parenterální aplikaci vitaminu C je v Německu registrován od roku 1970. Ve výzkumu použití parenterální aplikace se firma soustřeďuje především na oblast imunologie, alergologie, kardiologie a onkologie. Pokud jde o využívání infuzní aplikace vysokodávkovaného vitaminu C v Německu, nejčastěji se tak děje kvůli posilování imunity, zvláště v prevenci chřipky, dále následují oblasti alergologie, onkologie, revmatologie a kardiovaskulárních chorob (viz obr. 3).
Obr. 3 Pro intravenózní aplikaci vysokodávkované infuzní terapie vitaminem C je pro klinickou praxi k dispozici léčivý přípravek Vitamin C – Injektopas 7,5 g, který je vázán na lékařský předpis (bez omezení specializace) v rámci individuálního dovozu (dle §8, odst. 3 zákona č. 378/2007 Sb, o léčivech). Zdroj: ZDN
Literatura:
1. Khaw KT, Bingham S, Welch A et al.: Relation between plasma ascorbic acid and mortality in men and women in EPIC-Norfolk prospective study: a prospective population study. Lancet 2001; 357: 657–663.
2. Deicher R, Zitai F, Bieglmayer C et al.: Low total vitamin C plasma level is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1811–1818.
3. Mayland CR, Bennett MI, Allan K: Vitamin C deficiency in cancer patients. Palliat Med 2005; 19: 17–20.
4. Klaunig JE, Kamendulis LM: The role of oxidative stress in carcinogenesis. Ann Rev Pharmacol Toxicol 2004; 44: 239–267.
5. Du WD, Yuan ZR, Sun J et al.: Therapeutic efficacy of high-dose vitamin C on acute pancreatitis and its potential mechanisms. World J Gastroenterol 2003; 9: 2565–2569.
6. Schencking M, Vollbracht C, Weiss G et al.: Intravenous vitamin C in the treatment of shingles: results of a multicenter prospective cohort study. Med Sci Monit 2012; 18: CR215–224.
7. Chen Q, Espey MG, Krishna MC et al.: Pharmacologic ascorbic acid concentration selectively kill cancer cells: action as a pro-drug to deliver hydrogen peroxide to tissues. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 13604–13609.
8. Vollbracht C, Schneider B, Leendert V et al.: Intravenous vitamin C administration of vitamin C improves quality of life in breast cancer patients during chemo-/radiotherapy and aftercare: results of a retrospective, multicentre, epidemiological cohort study in Germany. In Vivo 2011; 25: 983–990.
9. Myint PK, Luben RN, Wareham NJ et al.: Association between plasma vitamin C concentrations and blood pressure in the European prospective investigation into cancer-Norfolk population-based study. Hypertension 2011; 58: 372–379.
10. Ravindran RD, Vashist P, Gupta SK et al.: Inverse association of vitamin C with cataract in older people in India. Ophthalmology 2011; 118: 1958–1965.
11. Mazloom Z, Hejazi N, Dabbaghmanesh MH et al.: Effect of vitamin C supplementation on postprandial oxidative stress and lipid profile in type 2 diabetic patients. Pak J Biol Sci 2011; 14: 900–904.
12. Pourmatroud E, Hormozi L, Hemadi M et al.: Intravenous ascorbic acid (vitamin C) administration in myomectomy: a prospective, randomized, clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2012; 285: 111–115. 13. Padayatty SJ, Riordan HD, Hewitt SM et al. Intravenously administered vitamin C as cancer therapy: three cases. CMAJ 2006; 174: 937–942.
Odborný sylabus ze slovenské tiskové konference obsahující příklady terapeutických protokolů (včetně dávkování) je dostupný na vyžádání na e-mailové adrese edukafarm@edukafarm.cz nebo na tel.: 224 252 435.
Zpracování dané problematiky je součástí edukačních aktivit podpořených v rámci projektu Popularizace zdraví – Po. Zdrav.
———
Zpět