Vitamin C – nové pohledy na terapeutický potenciál

10.09.2012 17:30

Pro intravenózní aplikaci vysokodávkované infuzní terapie vitaminem C je pro klinickou praxi k dispozici léčivý přípravek Vitamin C – Injektopas 7,5 g, který je vázán na lékařský předpis (bez omezení).Rizikovým faktorem vzniku řady chronických onemocnění je oxidativní stres. Rostoucí množství poznatků o roli oxidativního stresu vede k větší pozornosti věnované roli antioxidantů. V této souvislosti se objevují i práce, zaměřené na vitamin C, a to nejen v oblasti prevence, ale nověji i na terapeutický potenciál parenterálně podávaných vysokých dávek u onemocnění spojených s chronickým xidačním stresem.

Pro intravenózní aplikaci vysokodávkované infuzní terapie vitaminem C je pro klinickou praxi k dispozici léčivý přípravek Vitamin C – Injektopas 7,5 g, který je vázán na lékařský předpis (bez omezení).Zdroj: ZDN

Oxidativní stres jako etiopatogenetický faktor

Výzkum v oblasti etiopatogeneze chorob ukázal, že na vzniku značného množství závažných chronických onemocnění se zásadním způsobem podílí chronický zánět. K chronifikaci zánětu přispívá oxidativní stres, který se rozvíjí v situaci, kdy je v organismu přebytek reaktivních sloučenin kyslíku (reactive oxygen species, ROS). ROS se v organismu mohou tvořit jak z příčin exogenních (např. působením těžkých kovů v životním prostředí), tak endogenních – jako produkty buněčného metabolismu; ve zvýšené míře vznikají následkem stresu a jako produkty aktivace zánětlivých buněk – neutrofilů, makrofágů, eozinofilů.

K odstraňování ROS slouží antioxidanty, které s těmito látkami reagují za vzniku neškodných metabolitů. Při oxidativním stresu přebytek ROS způsobuje závažná poškození tkání a přispívá ke vzniku chronických chorob, např. aterosklerózy, diabetu, revmatoidní artritidy, ale i onkologických onemocnění, na jejichž vzniku se oxidativní stres podílí především svým mutagenním působením. Za významný důvod vzestupu výskytu uvedených chorob lze kromě zvýšené produkce ROS považovat i nedostatečnou hladinu antioxidantů. Antioxidanty proto mají důležitý terapeutický potenciál. Vitamin C (kyselina askorbová, resp. její sůl – askorbát) představuje univerzální fyziologický antioxidant, který v organismu plní řadu významných rolí.

Úloha vitaminu C v organismu

Vitamin C má nezastupitelnou úlohu v řadě metabolických reakcí. Působí jako kofaktor např. detoxikačních eliminačních reakcí v játrech, biosyntézy neurotransmiterů, neuroendokrinních peptidů, syntézy kolagenu, žlučových kyselin, zlepšuje resorpci železa z gastrointestinálního traktu. Jako antioxidant hraje askorbát důležitou roli při udržování oxidačně-redukčního potenciálu a vytváří tím podmínky pro fyziologickou funkci buněčného metabolismu.

Při oxidativním stresu působí jako účinný zametač (scavenger) ROS – reaguje s nimi a oxiduje se na dehydroaskorbát, který vstupuje do buňky, kde je opět redukován na askorbát. Při chronických zánětech však dochází ke snížení kapacity pro regeneraci askorbátu a vzniká systémový deficit vitaminu C. Řada chronických onemocnění je doprovázena subklinickým deficitem vitaminu C, který je vlastní příčinou přechodu zánětu do chronicity a následné poruchy orgánových funkcí. Tento nedostatek vitaminu C se projevuje mj. poruchami hojení ran, sníženou tolerancí stresu, narušenou funkcí imunity a dalšími patologickými stavy.

Maximální plazmatická hladina vitaminu C po perorálním (modrá) a parenterálním (oranžová) podání

Vitamin C v prevenci a terapii

Epidemiologické studie prokazují profylaktickou hodnotu adekvátního příjmu vitaminu C v dietě. Data ze studie EPIC (téměř 20 tisíc osob) ukazují, že nárůst sérové koncentrace askorbátu o 20 µmol snižuje mortalitu o 20 %. Konsenzus Německé společnosti pro výživu doporučuje u zdravých jedinců podávání vitaminu C v denní dávce 100 mg. Na rozdíl od profylaktického podávání vitaminu C je k účinné léčbě onemocnění, jejichž součástí je oxidativní stres, nezbytné až 10–15násobné navýšení hladiny askorbátu oproti fyziologické koncentraci.

Vzhledem k omezenému vstřebávání vitaminu C při perorálním podávání je k dosažení takových hladin třeba infuze vysokých dávek vitaminu C (7,5–15 g, ekvivalentní 100–200 mg/kg tělesné hmotnosti).

Farmakokinetika vitaminu C

Při perorálním podání lze dosáhnout jen omezeného vzestupu sérové hladiny askorbátu. Limitujícím faktorem je vstřebávání askorbátu ze střeva prostřednictvím transportních molekul SVCT1 a SVCT2, které svým počtem a aktivitou omezují příjem vitaminu C. Se zvyšováním podané dávky klesá aktivita transportních molekul a vstřebává se menší podíl, např. při podání jednotlivé dávky 200 mg se vstřebá 100 %, u dávky 1 g méně než 50 %. Při saturaci plazmy askorbátem se hladina ustaluje na fyziologické hodnotě kolem 0,08 mmol.

Při onemocněních doprovázených oxidativním stresem je však terapeutický úspěch podmíněn plazmatickými koncentracemi askorbátu v řádu milimolů, jichž lze dosáhnout pouze intravenózní infuzí. Infuze s vitaminem C umožňují dosáhnout vysoké plazmatické hladiny (> 2,38 mmol po infuzi 7,5 g kyseliny askorbové). Biologický poločas askorbátu v plazmě po vysokodávkované infuzi 7,5 g se u zdravých jedinců pohybuje kolem 1,5 hod.

Metabolizace askorbátu probíhá v játrech. Zčásti je přeměněn na inaktivní sloučeniny, které se vylučují močí. Renální eliminační práh činí 14 µg/ml. Když je tělo saturováno a plazmatická hladina askorbátu překročí tento práh, startuje vylučování nezměněného askorbátu močí (DiPiro, 2001). Jedním z aktivních metabolitů askorbátu je dehydroaskorbát, který je postupně degradován na oxalát. Ten je vylučován ledvinami, přičemž hladina oxalátu v moči u pacientů s neporušenou funkcí ledvin se do 24 hodin po parenterálním podání askorbátu vrací do hranic normy. Infuze vysokých dávek vitaminu C jsou tedy u těchto osob velmi dobře snášeny jak při akutní, tak při dlouhodobé léčbě.

Profylaxe oxalátové urolitiázy

Pro případ zvýšení rizika tvorby oxalátových kamenů byl popsán současný výskyt několika patofyziologických faktorů, jež mohou vést k renálnímu selhání. Jedná se o kombinaci těchto rizikových faktorů: zahuštění moči (v důsledku průjmu nebo dehydratace), hyperoxalurie způsobená dietou bohatou na šťavelany (ořechy, fazole, káva, kakao, čokoláda aj.), hyperkalciurie a hyperkalcemie (resp. deplece kalia) vyvolaná podáváním kličkových diuretik a solí vápníku nebo v důsledku chronické metabolické acidózy a dále hypocitráturie a hyperfosfaturie (Rathi et al., 2007). V profylaxi oxalátové urolitiázy hrají důležitou roli draslík (je antagonistou kalcia) a pyridoxin dodávané potravou.

Vitamin C se intravenózně podává pacientům s neporušenou renální funkcí, s hodnotou clearance kreatininu v mezích normy. Jako spodní hranice normy se orientačně udává 1,5 ml/s/1,73 m2, po 40. roce života hodnota klesá o 0,17 ml/s/m2 na každých 10 let. Rozhodující je však normální rozmezí specifické pro laboratoř, ve které je clearance vyšetřována.

Role peroxidu vodíku

Askorbát v případě některých nádorových buněk vykazuje prooxidativní působení, zprostředkované tvorbou peroxidu vodíku (H2O2) vznikajícího v jejich okolí díky vysokému obsahu laktátu a feritinu – tedy látek, které tyto buňky samy produkují. (Peroxid vodíku hraje nezastupitelnou roli v mechanismu vrozené imunitní reakce, např. v nespecifickém antimikrobním působení makrofágů.) Vzniklý peroxid vodíku proniká do maligních buněk, které mají porušený systém antioxidační obrany (např. nedostatečnou aktivitu katalázy a superoxiddismutázy) a nejsou schopny H2O2 redukovat.

Proto dochází k poškození jejich DNA a apoptóze. Tím je vysvětlen cílený cytotoxický účinek askorbátu u nádorových buněk, zatímco u zdravých buněk je deklarován a klinickou praxí potvrzen jeho antioxidativní účinek (Deubzer et al., 2010; Chen et al., 2011; Riordan et al., 2003).

Studie k některým terapeutickým aplikacím

Vitamin C působí prospěšně u různých stavů spojených s chronickým oxidativním stresem a sníženou plazmatickou hladinou askorbátu. Jako příklad uvádíme v literatuře dostupné údaje z oblasti virových infekcí (herpes zoster) a onkologických onemocnění.

Redukce nádorové hmoty ve srovnání s placebem – kontrolní skupinou (%)

Herpes zoster

Deficit vitaminu C hraje při rozvoji herpetických infekcí a postherpetické neuralgie (PHN) významnou roli. Podávání vysokodávkovaného vitaminu C může u pacientů s herpes zoster výrazně zmírňovat kožní příznaky a bolest, která je projevem PHN. V multicentrické prospektivní studii byl u 67 pacientů s herpes zoster ke standardní antiherpetické léčbě parenterálně podáván vysokodávkovaný vitamin C (7,5 g v infuzi) 2–4x týdně po dobu 2 týdnů.

Výsledky ukázaly, že uvedená léčba vedla k významnému snížení počtu herpetických eflorescencí, skóre bolesti i dalších příznaků. Ve srovnání s výsledky studie, ve které byla aplikována pouze standardní protiherpetická terapie, přineslo podávání vysokodávkovaného vitaminu C výrazně nižší intenzitu/počet uvedených příznaků, výrazně rychlejší ústup bolesti a významně nižší bylo i riziko rozvoje PHN.

Onkologická onemocnění

Výzkum na izolovaných lidských či zvířecích nádorových buňkách ukázal, že vysokodávkovaný vitamin C potlačuje množení buněk některých maligních tumorů, usmrcuje je a redukuje hmotu tumoru. Jedna ze studií ukázala, že vitamin C potlačuje množení buněk lidského adenokarcinomu žaludku a usmrcuje je; tento účinek se zvyšoval s dávkou. Cytotoxické působení vysokých dávek askorbátu bylo laboratorně doloženo i u buněk lymfomu a u řady dalších lidských a zvířecích maligních buněk (např. karcinomu pankreatu, ovaria, prostaty, dělohy, plic), přičemž u karcinomu pankreatu došlo ke snížení hmoty tumoru o 42 %. Snížení hmoty nádoru bylo prokázáno také ve studii na animálním modelu karcinomu prostaty, přičemž se snížil počet a velikost metastáz.

Mechanismů cytotoxického a antiproliferativního působení vitaminu C je pravděpodobně několik, za hlavní se považuje, že působí vznik produktů toxických selektivně pro maligní buňky (které mají defektní enzymatické vybavení). V preklinických modelech bylo prokázáno, že vitamin C u některých tumorů zesiluje účinek cytostatik, např. cisplatiny, doxorubicinu, epirubicinu, gemcitabinu, paklitaxelu, docetaxelu, irinotekanu a 5-fluorouracilu.

V klinických studiích účinků vysokodávkované infuzní léčby vitaminem C, jako součásti adjuvantní a paliativní protinádorové terapie se ukázalo, že tato léčba zvyšuje kvalitu života nemocných. V jedné studii u onkologicky nemocných v terminálním stadiu se podáváním infuzní terapie vitaminem C signifikantně zlepšily parametry kvality života ve fyzické, emoční i kognitivní oblasti, zároveň se významně zmírnily projevy onemocnění a léčbou vyvolané vedlejší účinky. V jiné studii byl pacientkám s karcinomem mammy podáván souběžně se standardní onkologickou terapií po dobu 4 týdnů vitamin C (1x týdně 7,5 g v infuzi). Kontrolní skupinu tvořily pacientky léčené pouze standardní protinádorovou terapií. Výsledky ukázaly, že přidání vitaminu C vedlo k významnému zmírnění projevů onemocnění a vedlejších účinků terapie, například nauzey, nechutenství, únavy, deprese a hemoragické diatézy.

Závěr

Nové poznatky ukazují, že vitamin C hraje roli nejen v prevenci řady onemocnění, ale že má i významný terapeutický potenciál, a to především díky své schopnosti působit proti oxidačnímu stresu, který se podílí na vzniku řady onemocnění charakterizovaných chronickým zánětem (revmatoidní artritida, alergické choroby, kardiovaskulární a urogenitální onemocnění, psychické poruchy, chronická infekční onemocnění a nádorové choroby).

Léčebné působení vyžaduje často vysokou plazmatickou hladinu askorbátu, která je dosažitelná jen parenterálním podáním.


Literatura je k dispozici u autorů. Odborný sylabus, obsahující příklady terapeutických protokolů (včetně dávkování ad.), je dostupný na vyžádání e-mailem: edukafarm@edukafarm.cz (nebo na tel.: 224 252 435). Zpracování dané problematiky je součástí edukačních aktivit podpořených v rámci projektu Popularizace zdraví - Po. Zdrav.

Autor: odborná redakce Edukafarmu pod vedením MUDr. Pavla Kostiuka, CSc., a PharmDr. Lucie Kotlářové ve spolupráci s expertní komisí Evropské ligy pro infuzní terapii vitaminem C pod vedením prof. Dr. Wolfa-Dietera Gerbera (Kiel) a prof. Dr. Dietera Müllera (Hamburg)

http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/vitamin-c-nove-pohledy-na-terapeuticky-potencial-466292

Zpět